Evidenčné číslo:
Prihláška na vysokoškolské štúdium / Application form	Pečiatka VŠ, fakulty:	
bakalárske – prvý stupeň / Bachelor study		
Akademický rok / Academic year:    20      / 20		
Štátne občianstvo / Citizenship:	Dátum doručenia:	
Meno / First Name:                                                  Priezvisko / Family Name:	Akademický titul / Academic titles:
	
Rodné priezvisko / Surname (Birth Name):	Rodinný stav / Marital Status:
	
Dátum narodenia:  deň
/ Date of birth: day
			mesiac
month			rok
year						Pohlavie2):            muž
Sex:                     male                    		žena
female		
Miesto narodenia / Place of birth:	Štát / State:	
Rodné číslo3):							/						
Tel. č. / phone:	E-mailová adresa / e-mail address:	
Matka / Mother: name and family name:                                                                        surname:	
Otec / Father: name and family name:                                                                            surname:	

Adresa trvalého bydliska / Permanent address:	
Ulica a číslo / Street                No.:	
Mesto (obec) / Town:	PSČ / Postal code:	
Okres / Districts:	Štát / State:	

Korešpondenčná adresa (ak je iná ako adresa trvalého bydliska):	
Ulica a číslo / Street                No.:	
Mesto (obec) / Town:	PSČ / Postal code:	
Okres / Districts:	Štát / State:	

Miesto pobytu u cudzinca 3):	
Ulica a číslo:	
Mesto (obec):	PSČ:	
Okres:	Štát:	

Vysoká škola / Name of university: Hudobná a umelecká akadémia Jána Albrechta – Banská Štiavnica	
Fakulta: -	
Detašované pracovisko: -	
Študijný program4): 1. Hudobná interpretácia a teória (Music performance and theory)
                                   2. Hudobná tvorba a teória (Music composition and theory) 	
Forma štúdia5): full time study or part time study	Metóda štúdia6):	
Študijný program4): Music performance and theory
Possibilities of choice:
a)	Classical Music
Please indicate precisely if Singing or which kind of Instrument: ……………………

b)	Jazz 
Please indicate precisely if Singing or which kind of Instrument:…………………………
 
c)	Orchestral Conducting
d)	Choir Conducting 
	
Forma štúdia5):	Metóda štúdia6):	
Študijný program4): Music Composition and Theory
Possibilities of choice from two forms:
a) Classical Composition 
                b) Sound Design and Electro-acoustic Music
                c) Arrangements and composition – jazz and popular music   	
Forma štúdia5):	Metóda štúdia6):	
Prijímaciu skúšku budem robiť z cudzieho jazyka7):	

Rok maturitnej skúšky8): secondary school / leaving certificate	Kód strednej školy9):										
Absolvovaná stredná škola2):
	gymnázium	stredná odborná škola	stredné odborné učilište	konzervatórium	združená stredná škola	iná	
Názov10):	
Ulica a číslo:	
Mesto (obec):	PSČ:                                                     	Štát:	
Študijný odbor11):	Kód študijného odboru:									
	Stupeň dosiahnutého vzdelania:			

Prospech podľa koncoročného vysvedčenia v jednotlivých ročníkoch strednej školy12)
(neuvádzať klasifikáciu zo správania)	
Predmet	Ročník	
	I.	II.	III.	IV.	V.	VI.	

							

							

							

							

							

							

							

							
							
Priemerný prospech (uviesť na dve desatinné miesta)							
Klasifikácia maturitnej skúšky12)
Predmet maturitnej skúšky	Úroveň	Externá časť	Interná časť	
		%	Percentil	Písomná forma (%)	Ústna forma (známka)	

						

						
						
Dátum maturitnej skúšky:	Priemer maturitnej skúšky:	

Potvrdenie o správnosti údajov13):

Dátum:                                                              Podpis:                                               Pečiatka školy:	
Účasť a úspešnosť na olympiádach, na súťažiach, autorstvo objavov alebo priemyselných vzorov a výsledky záujmovej činnosti uvedie uchádzač osobitne v samostatnej prílohe, ak to požaduje vysoká škola alebo fakulta v podmienkach na prijatie.
Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR, 02/2016	2. strana	

Prehľad o predchádzajúcom (i neskončenom) štúdiu na vysokej škole:	
Vysoká škola:	
Fakulta:	
Detašované pracovisko:	
Študijný program:	
Študijný odbor:	
Stupeň dosiahnutého vzdelania14):	
Začiatok štúdia:	Skončenie štúdia:	Akademický titul:	

Zamestnanie (profesia, názov zamestnávateľa):	
Predchádzajúce:	
Súčasné:	

Vyhlásenie a súhlas uchádzača
Vyhlasujem, že všetky mnou uvedené údaje sú pravdivé, a že som nezamlčal nijaké závažné skutočnosti. V súlade s § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vlastnoručným podpisom dávam súhlas, aby vysoká škola spracúvala moje osobné údaje na účely prijímacieho konania až do termínu konania zápisu do 1. roku štúdia na vysokej škole. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje uvedené v prihláške a v jej prílohách, ktoré je vysoká škola oprávnená žiadať podľa § 58 odseku 5 zákona č. 131/2002 Z. z. o vysokých školách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), okrem údajov uvedených v § 58 ods. 3 zákona. Beriem na vedomie, že tento súhlas môžem odvolať s odôvodnením len písomne na príslušnej vysokej škole alebo fakulte v prípade, ak nastanú závažné dôvody. Zároveň beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, a spracované údaje sa budú archivovať a likvidovať v súlade s platnými právnymi predpismi Slovenskej republiky.	

Prílohy k prihláške15): 

1.	životopis
2.	kópia dokladu o zaplatení poplatku za prijímacie konanie (poštová poukážka, výpis z účtu)
3.	
4.	
5.	
6.	
7.	
8.	
9.	
10.	
11.	
12.	
13.	
14.	
15.	

Dátum:	Podpis uchádzača:	

Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR, 02/2016	3. strana	

Pokyny a vysvetlivky na vyplňovanie prihlášky:
1) Nehodiace sa prečiarknite. Štúdium spájajúce prvý a druhý stupeň do jedného celku je doktorské štúdium alebo magisterské štúdium. 
2) V položke Pohlavie a Absolvovaná stredná škola vyznačte krížikom.
3) V položke Rodné číslo u cudzinca sa zaznamenáva, ak mu bolo pridelené Ministerstvom vnútra SR. U cudzinca sa zaznamenáva aj miesto pobytu v Slovenskej republike.
4) Uchádzač vyplní názov jedného študijného programu. Názvy viacerých študijných programov vyplní podľa pokynov vysokej školy. V prípade požiadavky vysokej školy/fakulty sa uvedie aj jazyk/kombinácia jazykov, v ktorom sa študijný program uskutočňuje. 
5) V položke Forma štúdia treba doplniť slovom denná alebo externá podľa informácie o možnostiach štúdia. 
6) V položke Metóda štúdia doplňte slovom prezenčná alebo dištančná, alebo kombinovaná podľa informácie o možnostiach štúdia. Študijný program, pri ktorom v pokynoch vysokej školy nie je vyznačená metóda štúdia, sa uskutočňuje v prezenčnej metóde štúdia. Dištančná metóda štúdia alebo kombinovaná metóda štúdia je pri študijnom programe vyznačená.
7) Ak je súčasťou prijímacej skúšky aj skúška z cudzieho jazyka, uchádzač si zvolí jeden cudzí jazyk podľa informácie vysokej školy o možnostiach štúdia.
8) Maturujúci uchádzači v tomto školskom roku uvedú kalendárny rok, v ktorom sa bude maturitná skúška konať. Absolventi stredných škôl uvedú rok prvej maturitnej skúšky.
9) Položku Kód strednej školy vyplní len uchádzač maturujúci v tomto školskom roku podľa pokynov strednej školy. Kód strednej školy je 9-miestne identifikačné číslo školy a vypĺňa sa podľa „Registra škôl a školských zariadení“. Zistiť ho možno na internetovej adrese adrese http://www.cvtisr.sk/cvti-sr-vedecka-kniznica/informacie-o-skolstve/registre/vyber-skol-podla-kriterii.html?page_id=9331. Tam treba vyplniť Druh školy a Územie a vo voliteľných položkách treba vybrať Úplný názov a Kód školy a kliknúť na tlačidlo Vytvoriť zoznam. Kód strednej školy sa zobrazí v poslednom stĺpci zoznamu. V prípade spojenej strednej školy uveďte vždy kód jej organizačnej zložky (školy), napr.: ak spojená stredná škola má dve organizačné zložky: obchodnú akadémiu a strednú poľnohospodársku školu, potom uchádzač z obchodnej akadémie spojenej strednej školy vypĺňa kód obchodnej akadémie a uchádzač zo strednej poľnohospodárskej školy vypĺňa kód poľnohospodárskej školy.
10) Názov strednej školy odpíšte z vysvedčenia o maturitnej skúške, resp. z ročníkového vysvedčenia. V prípade spojenej strednej školy vyplňte: „Spojená stredná škola – názov organizačnej zložky spojenej strednej školy“.
11) V položke Študijný odbor uveďte názov študijného odboru z vysvedčenia o maturitnej skúške, resp. ročníkového vysvedčenia. Ak na maturitnom vysvedčení sú dva názvy uvedené v dvoch riadkoch za 5-miestnym číslo (odbor) a za 2-miestnym číslom (zameranie), potom do prihlášky uveďte ich spojený názov takto: „názov za 5-miestnym číslom – názov za 2-miestnym číslom“. V položke Kód študijného odboru uveďte sedemmiestny číselný kód, ktorý sa odpíše z vysvedčenia o maturitnej skúške, resp. ročníkového vysvedčenia, v súlade s vyhláškou  č. 64/2015 Z. z. o sústave odborov vzdelávania a o vecnej príslušnosti k odborom vzdelávania s nadväznosťou na doterajšie právne predpisy. V prípade, že na maturitnom vysvedčení je 7-miestny kód študijného odboru rozdelený v prvom riadku na 5-miestne číslo (odbor) a v druhom riadku na 2-miestne číslo (zameranie), je potrebné spojiť 5-miestne a 2-miestne číslo do jedného celku. Ak na maturitnom vysvedčení je len 5-miestne číslo, je potrebné pripojiť za 5-miestne číslo dve nuly. Stupeň dosiahnutého vzdelania je uvedený na vysvedčení o maturitnej skúške , resp. na ročníkovom vysvedčení  v kóde študijného odboru na piatej pozícii z ľavej strany. Stupeň dosiahnutého vzdelania absolventov konzervatórií je uvedený na vysvedčení o absolventskej skúške, resp. na ročníkovom vysvedčení v kóde študijného odboru na piatej pozícií z ľavej strany.
12) Uchádzač uvedie prospech zo štúdia na strednej škole v rozsahu, ktorý požaduje vysoká škola alebo fakulta. Uchádzač maturujúci v bežnom školskom roku nevyplní prospech v poslednom ročníku a v časti Klasifikácia maturitnej skúšky vyplní len stĺpec Predmet maturitnej skúšky a stĺpec Úroveň. Uchádzač maturujúci pred rokom 2004 vyplní v časti Klasifikácia maturitnej skúšky stĺpec Predmet maturitnej skúšky, stĺpec Ústna forma (známka) v rámci internej časti, Dátum maturitnej skúšky a Priemer maturitnej skúšky.
13) V prípade uchádzačov maturujúcich nie v tomto školskom roku, nie je potrebné potvrdzovať správnosť údajov strednou školou.
14) V prípade ukončeného vysokoškolského štúdia uveďte číslom alebo slovom: 1 – prvý stupeň vysokoškolského štúdia, 2 – druhý stupeň vysokoškolského štúdia, 1+2 – spojený prvý a druhý stupeň vysokoškolského štúdia do jedného celku a 3 – tretí stupeň vysokoškolského štúdia.
15) Uchádzač priloží ďalšie prílohy podľa požiadavky vysokej školy.
16) Protokol o prijímacom konaní je určený vysokým školám alebo fakultám ako vzor.

Uchádzač so špecifickými potrebami môže požiadať o formu prijímacej skúšky a spôsob jej vykonania s prihliadnutím na jeho špecifické potreby.

Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR, 02/2016	4. strana	
Protokol o prijímacom konaní16)

Prijímacia skúška:
Predmet	Dátum konania	Forma skúšky	Výsledok	

				

				

Celkové hodnotenie uchádzača:	
Dosiahnutý počet bodov:	
Poradie:	
Splnenie podmienok prijímacieho konania:	

Návrh skúšobnej komisie:

Dátum:                                                               Podpis predsedu skúšobnej komisie:	

Návrh prijímacej komisie:

Dátum:                                                               Podpis predsedu prijímacej komisie:	

Rozhodnutie dekana fakulty (rektora vysokej školy) o prijatí podľa § 58 odseku 9 zákona č. 131/2002 Z. z.:

Dátum:                                                               Podpis dekana fakulty (rektora vysokej školy):	

Rozhodnutie rektora (akademického senátu) o žiadosti o preskúmanie rozhodnutia o neprijatí na vysokú školu alebo fakultu (§ 58 odsek 8 zákona č. 131/2002 Z. z.):

Dátum:                                                               Podpis rektora (predsedu akademického senátu):	

Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR, 02/2016	5. strana